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Essen House Calls ahora se llama Intention Health Care

El mismo equipo. La misma atención. Nuevo nombre.

Referir a un paciente

Use el siguiente formulario para referir un paciente a Intention Health Care. Nuestro equipo dará seguimiento de inmediato para coordinar la atención y la continuidad.

Todos los campos marcados con * son obligatorios.

Solicitud de servicio
Su información (quien refiere)
Información del paciente

Los datos del paciente se cifran en reposo y solo son accesibles para el personal clínico autorizado.

Dirección del paciente
Seguro
¿El paciente tiene Medicare? *
¿El paciente tiene Medicaid? *
Contexto clínico y archivos adjuntos
¿Alta hospitalaria o de SNF en los últimos 6 meses? *

Hasta 5,000 caracteres. Comparta solo la información clínica necesaria.

Adjuntos (opcional)

Hasta 5 archivos, 10 MB cada uno. PDF, JPG, PNG, DOC, DOCX o TXT.

Mejor forma de darle seguimiento *

Cifrado en tránsito y en reposo. Manejo conforme a HIPAA.